Nevralgia del Trigemino
Osteopatia Genova

Lo Studio di Osteopatia di Paolo Saccardi tratta i Pazienti affetti da nevralgia del nervo trigemino.

La nevralgia del nervo trigemino è una patologia di competenza neurologica ma in molti casi possono essere presenti compromissioni osteopatiche in grado di peggiorarne l'espressione sintomatica.

In questi casi l'Osteopatia permette di ridurre l'intensità dei sintomi e di migliorare la qualità della vita del Paziente.

Cosa è la nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino è una condizione patologica che coinvolge il nervo trigemino e che si manifesta con dolori acuti e parestesie.

Colpisce generalmente dopo i 40 anni e prevalentemente il sesso femminile.

Rappresenta una patologia cronica che, se non trattata, tende a peggiorare col passare del tempo fino a trasformarsi, in alcuni casi, in una condizione estremamente invalidante.

Cenni anatomici

Il nervo trigemino, presente in numero pari (destro e sinistro), costituisce il V paio di nervi cranici.

Ciascun nervo trigemino è deputato a raccogliere la sensibilità dell'emi-faccia di propria competenza: in questo modo il nervo trigemino destro raccoglie la sensibilità della parte destra della faccia e il nervo trigemino sinistro raccoglie la sensibilità della parte sinistra.

Il nervo trigemino, inoltre, innerva i muscoli masticatori.

Il nervo trigemino
Il nervo trigemino
Castano & Co, Anatomia Umana
Edi-Ermes, pag.356

Il nervo trigemino origina dal tronco encefalico, alla base del cervello, con fibre soprattutto sensitive e in minor parte motorie.

Raggiunge il ganglio di Gasser, un nucleo nervoso interno al cranio appoggiato sulla rocca petrosa dell'osso temporale, a partire dal quale si suddivide in tre branche.

Quando si parla di nervo trigemino, pertanto, ci si riferisce in realtà non a un unico nervo ma a tre nervi distinti (da qui il nome trigemino) che presentano un'origine comune.

Vediamo a seguire le tre branche del trigemino: oftalmica, mascellare e mandibolare.

Nervo oftalmico

Il nervo oftalmico o V1 è il ramo superiore del trigemino.

Fuoriesce dal forame orbitario superiore e penetra nell'orbita dove si divide in ulteriori rami. I rami terminali, frontale esterno e frontale interno, fuoriescono rispettivamente dal forame sopraorbitario, sopra l'occhio, e dall'angolo interno dell'occhio.

Il nervo oftalmico innerva la fronte, l'orbita e la porzione superiore della faccia, compreso il cuoio capelluto.

Nervo mascellare

Il nervo mascellare o V2 rappresenta il ramo intemedio.

Fuoriesce dal forame rotondo dell'osso sfenoide e raggiunge la fossa pterigo-mascellare, uno spazio interno della testa localizzato più o meno dietro lo zigomo.

Il nervo prosegue in avanti fino a fuoriuscire dal forame infraorbitario, un foro localizzato poco sotto l'orbita, medialmente allo zigomo.

Il nervo mascellare innerva la porzione media della faccia, fra l'occhio e la bocca, quindi la guancia, il naso, il labbro superiore il palato, i denti e le gengive.

Nervo mandibolare

Il nervo mandibolare o V3 rappresenta il ramo inferiore.

Fuoriesce dal forame ovale, cioè inferiormente al cranio, e raggiunge la mandibola.

Contrariamente agli altri rami, solo sensitivi, il nervo mascellare presenta fibre sensitive e motorie, queste ultime destinate ai muscoli masticatori.

Da un punto di vista sensitivo inneva la parte inferiore della faccia, cioè la mandibola, il mento, la parte inferiore del labbro, la bocca e la lingua.

Segni e sintomi

La nevralgia del trigemino è caratterizzata dalla manifestazione di crisi dolorose acute intervallate da fasi di dolore sordo che rimane in sottofondo.

La crisi trigeminale interessa la faccia e si manifesta in corrispondenza dei territori di innervazione delle tre branche del nervo trigemino.

In questo modo, a seconda del nervo interessato, il dolore trigeminale può manifestarsi a livello di:

Generalmente la nevralgia del trigemino si manifesta in maniera unilaterale, colpendo cioè un solo lato della faccia e prevalentemente il lato destro, mentre in qualche caso si presenta bilateralmente.

La nevralgia trigeminale può colpire un solo nervo o più nervi: il nervo maggiormente colpito è il mascellare, il meno colpito è l'oftalmico.

Fattori scatenanti e punti trigger

Gli attacchi trigeminali possono insorgere spontaneamente o possono essere scatenati da particolari eventi.

Un fattore scatenante piuttosto frequente è rappresentato dal contatto di alcune zone della faccia: tali zone sono denominate punti trigger o zone trigger.

I punti trigger variano leggermente da persona a persona ma solitamente si trovano in prossimità delle emergenze nervose e vicino a occhi, orecchie, naso e bocca.

Un altro fatto scatenante è rappresentato dall'esecuzione di particolari movimenti, a volte anche banali.

In questo modo semplici attività orali (parlare, masticare, bere, baciare, ecc.) o semplici gesti quotidiani (radersi, truccarsi, lavarsi, ecc.) possono scatenare attacchi acuti.

Lo scatenamento delle crisi può dipendere anche da alterazioni della temperatura, come per esempio stare in prossimità di una fonte di aria fredda o bere una bevanda calda.

Sintomi associati

In molti casi la nevralgia del trigemino può essere associata ad altre sintomatologie, molte delle quali di competenzaosteopatica:

Classificazione

La nevralgia del trigemino può essere suddivisa in tre categorie sulla base dei parametri di frequenza e intensità.

Nevralgia del trigemino di tipo 1 (TN1)

Rappresenta la manifestazione più comune, per questo definita manifestazione tipica.

La nevralgia del trigemino di tipo 1 si manifesta con crisi improvvise e di breve durata, cioè da qualche secondo fino a due minuti, caratterizzate da dolore lancinante, trafittivo, descritto come scossa elettrica o staffilata o anche parestesia e formicolio.

Il dolore è inoltre intermittente, collegato spesso a determinati orari, ma nei casi più gravi può manifestarsi parecchie decine di volte al giorno.

Gli accessi in ogni caso si manifestano solitamente durante il giorno e quasi mai durante la notte.

Gli attacchi possono durare giorni, settimane o mesi e la frequenza delle crisi tende ad aumentare col passare del tempo.

A volte, paradossalmente, le crisi scompaiono per anni per poi ripresentarsi improvvisamente.

Nevralgia del trigemino di tipo 2 (TN2)

Questa forma è meno comune definita quindi manifestazione atipica.

Le crisi sono sporadiche ma possono durare un'intera giornata o anche di più e ciascuna crisi è caratterizzata da attacchi dolorosi meno intensi rispetto alla TN1 ma più costanti, come una sorda sensazione urente.

Inoltre fra un attacco e l'altro è sempre presente un sottofondo doloroso latente.

Nevralgia trigeminale sintomatica (STN)

Rappresenta un'eventualità meno frequente, caratterizzata da un dolore sordo e continuo.

È una manifestazione tipica di alcuni stati patologici (sclerosi multipla, ecc.).

Cause

Le cause della nevralgia del trigemino non sono sempre note ma l'ipotesi più accreditata è che spesso le crisi possano essere scatenate da una compressione del nervo trigemino.

Come in parte già esposto, il trigemino, a partire dalla sua origine bulbare, presenta rapporti con altre strutture cerebrali, in particolare vasi arteriosi, e inoltre i tre rami fuoriescono dal neurocranio attraverso forami molto ristretti.

In situazione extracranica i nervi trigeminali transitano all'interno di elementi osteo-fibrosi e si trovano continuamente a contatto con parecchie strutture muscolari, fibrose e vascolari.

In questi brevi ma complicati tragitti spesso i tronchi nervosi subiscono compressioni, soprattutto a livello di particolari passaggi critici, in grado di alterare la conduzione nervosa.

Queste dinamiche sono generalmente considerate la principale causa di scatenamento dei sintomi trigeminali.

In questi casi, dal momento che gli acufeni non presentano una causa patologica conclamata, allora si definiscono acufeni idiopatici: le tipologie TN1 e TN2 appartengono alla categoria degli acufeni idiopatici.

In un numero minore di casi gli acufeni presentano cause patologiche fra cui:

In questi casi può essere presente una compressione del trigemino dovuta a vasi anomali o neoformazioni o una alterazione patologica delle fibre nervose: il risultato finale,in ogni caso, è sempre un deficit di conduzione.

Solitamente in questi casi si instaurano nevralgie trigeminali sintomatiche (STN).

Diagnosi

La diagnosi di nevralgia del trigemino viene formulata dal Neurologo il quale si basa su:

Oltre a questo il Neurologo deve escludere la presenza di patologie che possono dare sintomi simili come per esempio:

A questo scopo può servirsi di esami strumentali (risonanza magnetica, angiografia, ecc.) o di laboratorio che possono variare a seconda della situazione.

Terapia

Il trattamento della nevralgia del trigemino dipende dalla gravità della manifestazione e dal livello di invalidità che provoca.

Nei casi meno gravi l'approccio è generalmente conservativo, cioè farmacologico mentre nei casi più gravi non si esclude l'opzione chirurgica.

Terapia conservativa

Vengono utilizzati prevalentemente farmaci antidolorifici e farmaci antidepressivi.

I secondi hanno la doppia funzione di eliminare il dolore e combattere gli stati depressivi secondari alla condizione nevralgica.

Terapia chirurgica

È fondamentalmente basata su due tipi di procedure:

Trattamento osteopatico della nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino, nella maggior parte dei casi, dipende da una compressione dei tronchi trigeminali.

Tale compressione, nella maggior parte dei casi, non dipende da cause patologiche ma da cause funzionali cioè osteopatiche.

Questo significa che, per esempio, il ramo mascellare potrebbe essere compresso da una contrattura dei muscoli masticatori, in mezzo a cui transita.

Così come, in altri casi, il ramo mandibolare potrebbe essere stirato o messo in tensione da un disguido dell'ATM (articolazione temporo mandibolare).

In questi casi, peraltro piuttosto frequenti, l'Osteopatia rappresenta un rimedio di successo poiché, per mezzo delle tecniche osteopatiche è possibile sciogliere quelle contratture, sbloccare quelle articolazioni o detendere quelle fasce muscolari che, più o meno direttamente, disturbano il tragitto dei tronchi trigeminali.

Vediamo a seguire come si sviluppa una trattamento osteopatico in caso di nevralgia del nervo trigemino.

Adattamenti osteopatici cranio-sacrali

In caso di nevralgia del trigemino il sistema cranio-sacrale deve essere revisionato in via prioritaria.

L'interno del cranio è tappezzato dalla meninge esterna, o dura madre, uno strato fibroso elastico e molto robusto che aderisce intimamente alla parete ossea.

Abbiamo visto che il nervo trigemino origina all'interno del cranio, più precisamente a livello del ganglio di Gasser, una formazione nervosa situata sopra alla rocca petrosa dell'osso temporale, approssimativamente sopra l'orecchio.

Il ganglio di Gasser, tuttavia, pur trovandosi appoggiato all'osso, si trova sotto alla meninge esterna: è come se si trovasse fra muro e tappezzeria.

È necessario sapere che le singole ossa craniche possiedono una minima plasticità e una minima capacità di muoversi l'uno rispetto all'altro: per questo motivo esistono le suture craniche.

Quando questa possibilità viene persa, vengono a crearsi tensioni intracraniche in grado di riflettersi direttamente sulla meninge esterna provocandone stati tensivi di una certa entità: tali tensioni si riflettono sul ganglio di Gasser.

Un adattamento dinamico della base del cranio può quindi pregiudicare molto facilmente la fisiologia del ganglio di Gasser.

Attraverso le tecniche osteopatiche è possibile restituire la corretta mobilità a questi elementi e alleggerire le tensioni intracraniche e le conseguenti compressioni sul ganglio di Gasser.

Adattamenti osteopatici dell'orbita

L'orbita oculare offre passaggio ai rami terminali sia del nervo oftalmico, superiormente, che del nervo mascellare, inferiormente.

Gli adattamenti osteopatici dell'orbita, pertanto, sono largamente responsabili di disguidi funzionali a carico di buona parte del trigemino.

Superiormente le zone maggiormente coinvolte sono l'angolo interno dell'occhio e l'arcata sopraciliare, soprattutto in corrispondenza del foro sopraorbitario.

Inferiormente molto spesso si trovano tensioni a livello della zona mascellare, in corrispondenza del foro sottorbitario.

Gli adattamenti osteopatici di queste zone sono molto problematici poiché a livello di questi fori emergono i rami terminali del trigemino.

Il lavoro sull'orbita, in ogni caso, non è mai limitato alle sole zone di interesse trigeminale ma è sempre necessario intervenire sull'intera zona orbitaria, compresa la zona frontale alta, lo zigomo, l'osso lacrimale e l'osso nasale.

Questi ultimi elementi, per quanto di limitata estensione, rivestono sempre un ruolo importante nella genesi di dolori oculari.

Adattamenti osteopatici della fossa infratemporale

La fossa infratemporale è una cavità extracranica dalla forma concava localizzata lateralmente alla faccia approssimativamente sotto l'arcata zigomatica.

Le fosse infratemporale e pterigopalatina
La fossa infratemporale e la fossa pterigopalatina (in rosso)

La fossa infratemporale offre passaggio al nervo mandibolare, cioè il nervo più voluminoso del trigemino, che fuoriesce posteriormente dal forame ovale e si dirige anteriormente verso la mandibola e la bocca.

A livello della fossa infratemporale, il nervo mandibolare si divide in una moltitudine di rami destinali in parte ai denti, in parte alla lingua e in parte ai muscoli masticatori.

In questo breve tragitto, il nervo mandibolare può subire stress e tensioni.

Il nervo mandibolare transita infatti fra i muscoli pterigoidei interno ed esterno, due muscoli masticatori, per cui uno stato tensivo dei muscoli pterigoidei provoca facilmente una compressione del nervo mandibolare o comunque ne altera la funzionalità.

Oltre a questo bisogna considerare le alterazioni dinamiche delle ossa craniche, in particolare delle ossa zigomatico, mascellare, sfenoide e della mandibola che possono provocare stress dinamici sugli elementi della fossa infratemporale.

In questi casi le tecniche osteopatiche permettono di alleggerire la fossa infratemporale restituendo un maggior respiro alle strutture in transito.

Adattamenti osteopatici della fossa pterigopalatina

La fossa pterigopalatina o sfenopalatina (nell'immagine precedente evidenziata in rosso) è uno spazio intracranico localizzato dietro al ramo della mandibola, profondamente alla fossa infratemporale con la quale comunica attraverso la fessura pterigomascellare.

In questo spazio, piuttosto ristretto, transita il nervo mascellare, cioè il ramo intermedio del nervo trigemino, che fuoriesce dal foro rotondo, posteriormente, e, dopo essersi diretto in avanti, penetra nell'osso mascellare a livello dell'orbita per fuoriuscire anteriormente dal forame infraorbitario.

Le restrizioni osteopatiche della base del cranio possono influenzare lo stato funzionale della fossa pterigopalatina, per esempio andando ad alterare i rapporti dinamici fra le ossa mascellare, palatino e sfenoide.

In queste situazioni possono svilupparsi tensioni interne alla fossa pterigopalatina, anche in considerazione dell'esiguità dello spazio.

Bisogna considerare inoltre che all'interno della fossa pterigopalatina è presente anche il ganglio sfenopalatino, un elemento neurovegetativo che innerva la ghiandola lacrimale e le cavità nasali, per cui una compressione di questa zona provoca sempre anche riflessi neurovegetativi.

La fossa pterigopalatina viene trattata mediante tecniche leggere accedendo dal cavo orale, lateralmente e posteriormente alle arcate dentali superiori.

Adattamenti osteopatici dell'ATM

L'articolazione temporo-mandibolare (ATM) è l'articolazione fra l'osso temporale e la mandibola, cioè è l'articolazione che permette di aprire e chiudere la bocca.

Gli adattamenti osteopatici dell'ATM hanno un ruolo importante nelle genesi delle sintomatologie trigeminali poiché provocano un'alterazione dei rapporti anatomici e funzionali della mandibola rispetto alla base del cranio.

Per esempio gli adattamenti in anteriorità bilaterali, che tendono a restituire una terza classe, o gli adattamenti asimmetrici, che tendono a spostare l'occlusione verso un morso crociato, possono creare stress tensivi si bilaterali che unilaterali.

Se per esempio la mandibola presenta adattamenti anteriori, il tragitto del nervo mascellare risulta aumentato e il nervo viene sottoposto a una tensione anomala.

Inoltre gli adattamenti osteopatici dell'ATM sono sempre accompagnati da contratture dei muscoli masticatori, con le conseguenze già viste sopra.

Le tecniche osteopatiche permettono di riequilibrare stabilmente gli adattamenti dinamici dell'ATM per mezzo di manovre non invasive, leggere e completamente indolori.

Adattamenti osteopatici del tratto cervicale

Il tratto cervicale deve essere revisionato completamente.

Molti muscoli cervicali originano dalla base del cranio e anche i muscoli più caudali hanno comunque ripercussioni indirette sugli elementi superiori.

Posteriormente gli elementi maggiormente interessati sono i muscoli trapezio, semispinale della testa, sottoccipitali, e splenio della testa.

Lateralmente sono presenti i muscoli sternocleidomastoideo, scaleni, elevatore della scapola.

Anteriormente i muscoli prevertebrali e soprattutto i muscoli ioidei, un complesso di otto muscoli che fanno riferimento all'osso ioide, un piccolo osso situato sopra la laringe (pomo d'Adamo).

Da un punto di vista articolare è necessario garantire la piena libertà degli elementi vertebrali, in particolare di atlante ed epistrofeo, le prime due vertebre cervicali.

Gli adattamenti osteopatici del tratto cervicale hanno sempre una grande influenza sulla fisiologia degli elementi craniali e facciali per cui è necessario revisionare a fondo questo settore.

Casi reali

Riferisco il caso di una Paziente di 56 anni con nevralgia del trigemino sul lato destro da circa tre anni.

La nevralgia ha avuto un esordio subdolo, nel senso che inizialmente dava piccole scosse leggere o semplici fascicolazioni all'occhio.

Tuttavia nel corso del tempo i sintomi sono peggiorati poiché gli attacchi si sono presentati progressivamente sempre più acuti e frequenti.

Le stilettate, avvertite come scosse elettriche, erano avvertite prevalentemente a livello della guancia e del mento ed erano concentrate intorno alle labbra.

Trattamento della nevralgia del trigemino

Nel corso dell'ultimo anno le fitte erano diventate così intense e così frequenti da impedire l'attività lavorativa, anche in considerazione del fatto che gestiva un'attività in proprio ed era costantemente a contatto col pubblico.

La Paziente era seguita dal Neurologo e dal Centro di Terapia del Dolore ma la cura farmacologica prescritta, inizialmente efficace, cominciava a non rispondere più come all'inizio.

Aveva quindi tentato sedute di agopuntura e addirittura di ipnosi ma senza risultati evidenti.

Il Neurologo aveva quindi avanzato l'ipotesi di un possibile intervento chirurgico ma la Paziente era piuttosto restia a questa possibilità.

La Paziente è infine approdata all'Osteopatia su consiglio di un Anestesista del Centro di Terapia de Dolore.

All'esame osteopatico la Paziente presentava una situazione funzionale molto compromessa, caratterizzata da una compressione notevole della base del cranio e da una tensione dell'articolazione temporo mandibolare destra, che presentava un click in apertura.

Soprattutto erano presenti du zone di restrizione molto particolari a livello delle pliche mucose del cavo orale fra labbro e gengiva sia sopra, in corrispondenza del canino, sia sotto in maniera speculare.

Ridotte le tensioni la situazione è andata incontro a un notevole miglioramento.

L'intero iter osteopatico si è svolto in quattro sedute spalmate in due mesi, nel corso dei quali la frequenza e l'intensità degli attacchi sono molto diminuite.

La Paziente è stata rivista una quinta volta dopo circa due mesi e ha riferito di aver avuto solo due crisi leggere nel corso di questo periodo.

In questo caso il problema trigeminale era di chiara origine funzionale: in questi casi l'intervento osteopatico è molto risolutivo.

È comunque corretto precisare che in altri casi, per la verità statisticamente meno frequenti, la nevralgia del trigemino ha anche cause non osteopatiche per cui, in questi casi, la percentuale di successo è minore.

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