Nevralgia del pudendo
Osteopatia Genova
Lo Studio di Osteopatia di Paolo Saccardi tratta la nevralgia del pudendo.
La nevralgia del nervo pudendo rappresenta un condizione funzionale di origine multifattoriale che molto spesso è associata ad un problema osteopatico o ne rappresenta addirittura l'espressione.
L'Osteopatia rappresenta un valido aiuto in questi casi poiché permette di ridurre la sintomatologia in maniera talvolta significativa.
- Trattamento osteopatico
- Casi reali
- Cenni anatomici
- Cosa è la nevralgia del pudendo
- Segni e sintomi
- Cause
- Diagnosi
- Terapia
Cenni anatomici
Il nervo pudendo è un nervo pari, cioè ne esiste uno per lato, localizzato a livello del bacino che ha la funzione di innervare i genitali esterni, il perineo, l'ano e i muscoli del pavimento pelvico.
Origina in parte dal plesso sacrale e in parte dal plesso pudendo, in particolare dai rami anteriori delle radici di S2, S3 e S4.
Le radici si riuniscono a formare il tronco nervoso del nervo pudendo subito inferiormente al muscolo piriforme, a livello del legamento sacrospinoso del bacino.
Il nervo così formato fuoriesce dal bacino dal grande foro ischiatico, circondando esternamente il legamento sacrospinoso, per poi rientrare all'interno del bacino dal piccolo foro ischiatico, situato inferiormente al suddetto legamento.
Si riunisce quindi ai vasi pudendi interni (arteria e vena) e, insieme ad essi, imbocca il canale di Alcock, una canale osteofibroso situato medialmente alla tuberosità ischiatica sopra la fascia otturatoria e al muscolo otturatore interno.
A questo livello il nervo pudendo si divide in tre branche:
- Nervo rettale inferiore o nervo emorroidale inferiore: raggiunge la zona perineale e la zona anale.
- Nervo perineale: rappresenta la naturale continuazione del nervo pudendo, si divide in ramo superficiale del nervo perineale, che innerva la cute del perineo e della parte inferiore degli organi genitali, e ramo profondo del nervo perineale, che innerva i muscoli perineali.
- Nervo dorsale del pene o del clitoride: raggiunge la sinfisi pubica e innerva pene o clitoride.
Cosa è la nevralgia del pudendo
Con il termine nevralgia del pudendo si fa riferimento a un quadro sintomatico caratterizzato da dolore pelvico cronico associato ad una serie di disturbi a carico del bacino che in parte presentano differenze a seconda del sesso del Paziente.
In ambito sportivo, soprattutto in chi pratica ciclismo, la nevralgia del pudendo è anche conosciuta come sindrome del ciclista.
La nevralgia del pudendo è anche denominata intrappolamento del nervo pudendo, neuropatia del pudendo o sindrome di Alcock.
Segni e sintomi
La sintomatologia è innanzitutto localizzata a livello pelvico, più precisamente in zona ano-rettale, a livello dei genitali esterni, e nella zona glutea inferiore.
Il sintomo principale è il dolore pelvico, spesso descritto come acuto, intenso, urente o a fitte.
Il dolore è talvolta associato a insensibilità o formicolio della zona perineale, a senso di compressione e schiacciamento e alla sensazione di avere un corpo estraneo a livello del perineo, come una pallina da tennis
In alcuni casi tutta la zona perineale è soggetta ad un'ipersensibilità al tatto, al punto che abiti attillati o sfioramenti lievi possono essere percepiti come fastidiosi, o ad una ipersensibilità termica, con maggior sensibilità al caldo o al freddo.
L'esordio può essere acuto o graduale e la sintomatologia è generalmente costante con momenti di maggior acutizzazione.
I sintomi tendono a peggiorare in posizione seduta e a migliorare in piedi o da sdraiati.
Altri sintomi associati possono essere:
- Disfunzioni erettili nell'uomo, dovute a carenza di sensibilità
- Dispareunia o dolore alla penetrazione nella donna
- Vulvodinia
- Vaginismo
- Dolore al coccige
- Sindrome del piriforme
- Emorroidi
- Incontinenza urinaria o disturbi della minzione (pollachiuria, disuria)
- Sciatica
- Mal di schiena
Cause
La nevralgia del pudendo dipende da un'irritazione o da una compressione del nervo pudendo.
Abbiamo visto che il nervo pudendo parte dal sacro e, attraversando una serie di strettoie e di condotti, giunge fino alla zona perineale e pubica.
A livello di tali passaggi, in alcuni casi il nervo pudendo può subire stress meccanici che ne alterano la conduzione e danno origine a sintomatologie riferite sul suo territorio di innervazione, cioè in zona perineale.
Nella maggior parte dei casi tali stress hanno una causa osteopatica, cioè funzionale.
Per esempio una disfunzione meccanica del bacino o una contrattura del pavimento pelvico possono provocare stati tensivi o compressivi su alcune sezioni del nervo pudendo.
Tali situazioni possono essere acquisite per svariati motivi:
- Parto
- Esiti di cicatrici chirurgiche
- Compressioni da sellino di bicicletta
- Scompensi funzionali derivati da eventi traumatici
- Ecc.
Queste situazioni, nella maggior parte dei casi, possono essere risolte con l'Osteopatia.
In altri casi possono essere presenti cause patologiche in grado di causare perturbazioni a livello del nervo pudendo tra cui:
- Neoformazioni
- Neuropatie
- Prolasso degli organi interni (retto, vescica, utero)
- Lesioni anatomiche di natura traumatica o chirurgica
- Ecc.
Diagnosi
In caso di sospetta nevralgia del pudendo il Medico effettua un esame obiettivo, vale a dire un esame vaginale o rettale, e prescrive esami specialistici fra cui soprattutto:
- Risonanza magnetica
- Elettromiografia
In caso di patologie specifiche, il Paziente è indirizzato presso lo Specialista più opportuno.
In caso invece di assenza di patologie è possibile che la nevralgia del pudendo possa avere cause funzionali cioè osteopatiche.
Terapia
Il trattamento della nevralgia del pudendo comprende diverse forme di intervento:
- Controllo dei fattori scatenanti: ciclismo, tempi di evacuazione, sforzi fisici, posizione seduta prolungata, ecc.
- Farmaci antidolorifici
- Infiltrazioni
- Fisioterapia
- Chirurgia di decompressione
- Biofeedback elettromiografico
- Psicoterapia
Trattamento osteopatico della nevralgia del pudendo
La nevralgia del pudendo ha spesso cause osteopatiche e funzionali per cui l'Osteopatia molto spesso aiuta a ridurre la sintomatologia in maniera significativa.
L'intervento osteopatico è incentrato sul pavimento pelvico ma bisogna considerare che la zona pelvica presenta connessioni anche con la periferia per cui, al fine di ottenere risultati stabili, è necessario intervenire non solo sul bacino ma anche sui distretti adiacenti.
Vediamo a seguire i principali settori interessati dall'intervento osteopatico.
Adattamenti osteopatici cranio-sacrali
Allo scopo di intervenire efficacemente sul bacino, è innanzitutto necessario garantire la piena funzionalità del sistema cranio-sacrale.
La dinamica craniale, infatti, è strettamente interconnessa alla dinamica dell'osso sacro e delle ossa iliache, al punto che una mancanza di plasticità a livello craniale è in grado di provocare una significativa limitazione della mobilità pelvica.
In particolare l'osso sacro risente in maniera molto diretta degli adattamenti funzionali del cranio.
Per questo motivo il lavoro craniale è indispensabile poiché, in presenza di restrizioni craniali, il bacino non può in nessun modo lavorare in maniera fisiologica.
Il cranio deve essere trattato in tutti i settori, vale a dire a livello delle ossa della base, della volta e della faccia e, al termine del lavoro craniale, deve essere esaminata la mobilità sacro-iliaca con opportuni test per verificare la buona riuscita dell'intervento.
Adattamenti osteopatici della zona lombare
La zona lombare presenta strette connessioni con il bacino.
Innanzitutto il tratto lombare basso, soprattutto a livello di L4 – L5, è direttamente connesso al sacro, tramite l'articolazione L5 – S1, e alle ali iliache, tramite i legamenti ileo lombari.
Inoltre a livello lombare origina il muscolo psoas che, passando a ridosso della zona pubica, si inserisce a livello femorale.
Infine, posteriormente, dal tratto lombare (come anche dalle XII coste) originano i muscoli quadrati dei lombi che si inseriscono sulla cresta iliaca.
Gli adattamenti osteopatici del tratto lombare, pertanto, si ripercuotono sulla funzionalità sacro-iliaca in maniera molto diretta.
Il trattamento della colonna lombare rappresenta quindi un passaggio essenziale nel trattamento della nevralgia del pudendo.
Adattamenti osteopatici dell'addome
Anche la muscolatura addominale, al pari della colonna lombare, presenta rapporti diretti con il bacino.
I muscoli addominali infatti, si inseriscono tutti a livello della zona pubica, del legamento inguinale e della cresta iliaca per cui le tensioni di questi elementi portano a disassamenti del segmento pelvico.
In particolare le tensioni pubiche possono perturbare i fasci terminali del nervo pudendo, diretti ai genitali esterni.
Inoltre le tensioni a livello dell'osso pubico hanno un ruolo notevole sull'adattamento dinamico di tutta l'ala iliaca, compresa quindi la zona ischiatica e sui legamenti iliaci, poiché tendono a posteriorizzare l'ala iliaca e a stringere il grande forame ischiatico.
Adattamenti osteopatici del bacino
Il bacino deve essere sottoposto ad una revisione completa poiché le maggiori tensioni responsabili della nevralgia del pudendo si trovano proprio a questo livello.
Innanzitutto è necessario revisionare la zona glutea e i muscoli extrarotatori dell'anca, soprattutto il muscolo piriforme, poiché, come già esposto, il nervo pudendo transita proprio in prossimità di questi elementi.
Le tensioni di questi gruppi muscolari muscolari possono portare perturbazioni e soprattutto compressioni al primo tratto del nervo pudendo, in particolare a livello del grande forame ischiatico e del legamento sacro spinoso che il nervo pudendo circonda.
A livello del pavimento pelvico il nervo pudendo può subire altre compressioni, soprattutto a livello del canale di Alcock.
A questo livello è soprattutto necessario valutare la tensione del muscolo elevatore dell'ano, oltre che dei muscoli ischio cavernosi e comunque in generale di tutti gli elementi muscolo fibrosi.
La riabilitazione del pavimento pelvico rappresenta un campo di competenza prettamente osteopatica e funzionale.
Ancora è necessario valutare la mobilità dei visceri del piccolo bacino, in particolare vescica, utero, vagina e retto.
Le tensioni viscerali possono ripercuotersi direttamente sul pudendo e dare problemi agli stessi visceri interessati.
Adattamenti osteopatici dell'arto inferiore
L'arto inferiore deve essere revisionato attentamente poiché i muscoli della coscia originano in gran parte dalla zona ischio-pubica.
I muscoli ischio-crurali, vale a dire bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso, originano dalla zona ischiatica.
L'ischio rappresenta una zona di grande interesse poiché a questo livello il nervo pudendo penetra nel canale di Alcock, nell'ambito del quale prosegue anteriormente.
Un altro gruppo muscolare importante è rappresentato dai muscoli adduttori, soprattutto i muscoli adduttore lungo, breve e pettineo, che presentano inserzioni pubiche.
A livello pubico il nervo pudendo fuoriesce verso i genitali esterni per cui anche la zona pubica rappresenta uno snodo importante.
Casi reali
Riferisco il caso di un ciclista dilettante di 28 anni con nevralgia del nervo pudendo da circa un anno.
Questo Paziente aveva cominciato a soffrire di dolore pelvico da qualche anno prima ma l'intensità inizialmente era lieve e i sintomi erano collegati prevalentemente all'attività ciclistica.
Nel corso del tempo, tuttavia, il quadro clinico è peggiorato poiché il dolore ha incominciato anche a comparire durante la vita quotidiana, soprattutto in posizione seduta.
Il Paziente si è quindi sottoposto ad una serie di accertamenti proctologici da cui è emersa una diagnosi di nevralgia del nervo pudendo.
È stato redatto un piano terapeutico basato su fisioterapia pelvica, sull'utilizzo di cuscini antidecubito e sulla somministrazione di blandi rimedi farmacologici a seconda dell'esigenza.
La sintomatologia è migliorata durante il giorno ma negli ultimi sei mesi l'attività ciclistica è stata sospesa a causa dell'accentuazione dei sintomi, dolore e insensibilità pelvica, e a causa dell'aumento del tempo di permanenza dei sintomi una volta cessata l'attività.
Il Paziente si è rivolto all'Osteopatia su consiglio del Fisiatra che lo seguiva per la riabilitazione del pavimento pelvico.
All'esame osteopatico il Paziente presentava adattamenti osteopatici importanti.
In particolare era presente una restrizione craniale sul lato destro e un blocco sacro-iliaco omolaterale. Il quadro di base era complicato da una serie di contratture muscolari a carico del bacino, in particolare a livello del muscolo piriforme destro e del muscolo elevatore dell'ano, sempre sul lato destro.
Oltre a questo erano presenti tensioni mio-fasciali di una certa rilevanza a livello dei muscoli adduttori della coscia.
La risoluzione di questa situazione ha portato ad un calo significativo sia del dolore che della parestesia indotta da compressione.
Il Paziente non ha più manifestato dolore alla seduta e, dopo diverse settimane, ha potuto riprendere l'attività ciclistica.
Inoltre ha riferito un senso di maggiore leggerezza a livello di tutto il bacino, come se fosse stato eliminato un masso dalla zona pelvica, utilizzando le stesse sue parole.
Il trattamento si è svolto in tre sedute distribuite in un mese a cui ne è seguita una quarta di controllo dopo circa due settimane dalla terza.