Lussazione della spalla
Osteopatia Genova

Lo Studio di Osteopatia di Paolo Saccardi tratta la lussazione della spalla.

Una lussazione di spalla provoca sempre l'instaurazione di adattamenti osteopatici che rendono la spalla problematica e dolorosa anche a problema risolto.

In particolare gli adattamenti osteopatici possono rendere la spalla instabile e trasformarsi in una causa di lussazione recidivante.

In caso di lussazione della spalla, pertanto, un intervento osteopatico è sempre indicato.

Cenni anatomici

L'articolazione della spalla, o articolazione scapolo-omerale, è un giunto articolare che si realizza fra la scapola, l'osso della spalla, e l'omero, l'osso del braccio.

La scapola presenta una piccola fossetta, denominata, cavità glenoidea, circondata da un bordo cartilagineo, il cercine glenoideo, che ne aumenta la superficie: in questo modo si realizza una piccola conca sferica.

In questa conca trova alloggio la testa dell'omero, che ha forma sferica e ruota nella cavità glenoidea.

Le superfici articolari della cavità glenoidea e della testa dell'omero sono coperte da cartilagine articolare, una robusta tipologia di cartilagine che permette lo scorrimento reciproco delle superfici.

Scapola e omero sono collegati e tenuti uniti da una capsula articolare e da una serie di legamenti fibrosi.

La capsula articolare contiene liquido sinoviale, che favorisce gli scorrimenti delle superfici, mentre i legamenti si trovano superiormente e anteriormente alla capsula.

Superiormente vi è il legamento coraco-omerale, che collega il processo coracoide della scapola con l'omero.

Anteriormente vi è il legamento gleno-omerale composto da tre fasci disposti a forma di “Z”: i legamento gleno-omerale superiore, medio e inferiore.

Fra i tre fasci esistono due zone di debolezza:

La spalla è circondata da numerosi muscoli che per comodità descrittiva dividiamo in due gruppi:

Dal momento che la capsula articolare della spalla è molto debole, la vera stabilità della spalla è assicurata dai muscoli.

I muscoli della cuffia di rotatori hanno un ruolo importante in questo senso, come anche il tendine del capo lungo del bicipite (un muscolo del braccio) che circonda letteralmente la testa dell'omero mantenendola adesa alla scapola.

Il buon funzionamento dei muscoli della spalla, pertanto, non garantisce solo la corretta mobilità della spalla ma anche e prima ancora la sua stabilità.

Cosa è la lussazione della spalla

La lussazione della spalla è uno specifico infortunio dell'articolazione scapolo-omerale, tale per cui omero e scapola si allontanano reciprocamente in maniera non fisiologica.

Nello specifico l'omero, spesso lesionando la capsula articolare, sguscia fuori dalla cavità glenoidea della scapola allontanandosi dalla sua posizione originaria.

In questo modo l'anatomia e la funzionalità della spalla risultano compromesse.

Classificazione delle lussazioni della spalla

La lussazione della spalla può essere classificata in base a diversi parametri.

In base alla direzione di allontanamento della testa dell'omero dalla glenoide si possono avere tre tipologie di lussazione:

A seconda della gravità clinica della situazione si distingue:

Cause

La principale causa di lussazione è senz'altro la causa traumatica: la maggior parte delle lussazioni di fatto si verifica in seguito a sport di contatto, lavori manuali con le braccia, incidenti o cadute.

Ciascuna tipologia di lussazione è quasi sempre riconducibile a dinamiche traumatiche piuttosto precise e ricorrenti.

Lussazione anteriore:

Lussazione posteriore:

Lussazione inferiore:

Oltre alla causa traumatica possono essere presenti cause meno frequenti come esiti di attacchi epilettici o di terapia elettroconvulsivante (elettroshock).

L'adattamento osteopatico come fattore predisponente la lussazione

La presenza di un adattamento osteopatico in grado di provocare un'instabilità permanente della spalla rappresenta un fattore predisponente la lussazione piuttosto importante.

Abbiamo visto come la stabilità della spalla non dipenda tanto dal debole apparato capsulo-legamentoso, quanto piuttosto dal buon equilibrio fra i vari gruppi muscolari che circondano la testa dell'omero.

I numerosi e talvolta potenti muscoli presenti in questa sede, a seconda del loro grado di tensione trascinano con facilità la testa dell'omero in una direzione o in un'altra.

Per esempio se i muscoli anteriori sono più contratti dei muscoli posteriori, la testa dell'omero tendenzialmente sarà più facilitata a dislocarsi anteriormente.

Se la spalla è integra, queste tensioni spesso non sono sufficienti a provocare una lussazione.

Se però un trauma interviene su una spalla già di per sé fuori equilibrio, la probabilità che la spalla possa subire una lussazione si alza in maniera significativa.

Non è un caso che, per esempio, in seguito ad un contraccolpo a braccia tese all'indietro per proteggersi da una caduta piuttosto simmetrica una spalla si lussi e l'altra non riporti il minimo danno.

La spalla lussata, con tutta probabilità, era già fuori equilibrio.

Segni e sintomi

La lussazione della spalla provoca una serie di segni e sintomi molto caratteristici, oltre che quadri clinici piuttosto ricorrenti.

Sintomi

Per quanto riguarda i sintomi si ha sempre:

Segni

I segni, al contrario, variano a seconda della tipologia di lussazione.

Lussazione anteriore:

Lussazione posteriore:

Lussazione inferiore:

Lesioni associate

Molto spesso la lussazione della spalla provoca danni ai tessuti e alle strutture anatomiche della spalla e delle zone limitrofe.

Da un punto di vista osteo-mio-articolare si possono avere:

Oltre ai danni strettamente meccanici possono verificarsi anche danni neuro-vascolari.

In particolare possono verificarsi lesioni del nervo ascellare, del nervo circonflesso, del plesso brachiale in generale e dell'arteria ascellare.

Lussazione recidivante della spalla

Come appena esposto, molto spesso la lussazione della spalla provoca spesso danni anatomici e lascia sempre importanti adattamenti funzionali.

Per quanto riguarda l'aspetto funzionale, gli adattamenti che maggiormente si riscontrano sono contratture muscolari, blocchi articolari, tensioni fasciali e legamentose e rigidità generale del tessuto connettivo.

Per esempio, quando un muscolo viene allungato rapidamente, come per esempio accade ai muscoli della cuffia dei rotatori durante la lussazione, tale muscolo per reazione si accorcia, cioè si contrae, e in questo stato tende a permanere anche quando l'evento traumatico è concluso.

Allo stesso modo durante una lussazione può bloccarsi un'articolazione adiacente, come per esempio l'articolazione acromio-claveare, oppure può crearsi una tensione sulle fasce cervicali.

Le lesioni anatomiche ma in larga misura anche e soprattutto gli esisti funzionali rendono la spalla instabile in maniera permanente.

La spalla instabile molto spesso tende a lussarsi in maniera periodica: si ha cioè una lussazione recidivante della spalla o una sublussazione recidivante, se tende a rientrare.

La sensazione tipica della sublussazione recidivante è quella di percepire la spalla che esce durante i movimenti.

Diagnosi

La diagnosi di lussazione, di competenza ortopedica, è piuttosto semplice a causa dell'evidenza macroscopica dei sintomi e dei segni caratteristici.

Attraverso un esame obiettivo è possibile identificare con certezza la presenza di una lussazione sulla base della deformità caratteristica della spalla e sulla base della palpazione della testa dell'omero, sempre piuttosto percepibile soprattutto in posizione anteriore.

Anche la raccolta anamnestica riguardo la dinamica dell'infortunio è sempre molto utile a fornire indicazioni utili.

Tuttavia, allo scopo di identificare eventuali danni anatomici interni, l'esame obiettivo non è sufficiente per cui è necessario effettuare un'indagine strumentale per mezzo di RX e Risonanza Magnetica (RMN).

Terapia

La terapia per la lussazione della spalla dipende dal livello di gravità della situazione.

Trattamento conservativo

Le situazioni meno compromesse sono risolvibili mediante tecniche conservative.

Innanzitutto è necessario effettuare una manovra di riduzione, cioè una specifica manovra ortopedica, generalmente in anestesia locale, per riposizionare la testa dell'omero nella propria sede.

A questo segue la prescrizione di un tutore e un periodo di immobilizzazione per circa quattro settimane, al termine delle quali il Paziente è avviato verso un percorso riabilitativo fisioterapico finalizzato al recupero della mobilità.

Il dolore è controllato per mezzo di ghiaccio o con farmaci antidolorifici.

In caso di trattamento conservativo, quindi in assenza di danni anatomici gravi, il recupero della funzione avviene quasi sempre in maniera completa nel giro di 3 – 4 mesi.

Trattamento chirurgico

Nei casi più gravi, cioè in presenza di gravi danni ai tessuti, può essere necessario un intervento chirurgico a cui comunque seguono immobilizzazione e riabilitazione.

In questi casi, tuttavia, spesso il recupero non avviene in maniera completa, nel senso che possono permanere danni motori o limitazioni funzionali, e, in ogni caso, il tempo di recupero può arrivare anche a sei mesi o un anno.

Trattamento osteopatico della lussazione della spalla

La tecnica osteopatica permette di:

Come esposto in precedenza, una lussazione provoca sempre la comparsa di una notevole quantità di adattamenti muscolari, articolari, fasciali e legamentosi a livello della spalla.

Questi adattamenti rendono la spalla dolorosa, limitata, instabile e la espongono a rischio di recidiva.

Attraverso l'Osteopatia è possibile eliminare tutte le componenti tensive ed è possibile liberare le strutture favorendo così una riarmonizzazione della funzionalità generale dell'articolazione e dei muscoli annessi.

L'intervento osteopatico, in realtà, non è limitato alla spalla ma presuppone anche un riequilibrio globale del tratto cervico-dorsale e del torace, dal momento che la maggior parte dei muscoli che giungono alla spalla originano in questi distretti.

Quindi l'approccio osteopatico è basato su un trattamento specifico per la spalla unito a un trattamento dei segmenti anatomici a cui la spalla si riferisce.

Questa modalità di operare è alla base del successo del trattamento osteopatico.

Vediamo a seguire la modalità di approccio osteopatico.

Adattamenti osteopatici cranio-sacrali

Seguendo un approccio osteopatico, in caso di lussazione della spalla uno dei primi settori di indagine è rappresentato dal sistema cranio-sacrale.

Ad una visione superficiale questo tipo di procedimento può effettivamente sembrare inutile o addirittura incomprensibile.

Tuttavia, nella maggior parte dei casi, a partire dal cranio si sviluppano catene adattative discendenti in grado di raggiungere la spalla o la mano.

A partire dal cranio, per esempio, originano le fasce cervicali che si inseriscono su scapola e clavicola.

Ancora, dal forame giugulare, fuoriesce il nervo accessorio che innerva i muscoli trapezio e muscolo sternocleidomastoideo, che si inseriscono anch'essi su scapola e clavicola.

Attraverso queste connessioni una tensione craniale si ripercuote sulla funzionalità della spalla in maniera molto diretta.

Queste tensioni, pertanto, devono essere assolutamente eliminate poiché la loro persistenza non permette il raggiungimento di un riequilibrio efficace delle strutture a valle.

Il lavoro sul cranio rappresenta quindi una parte essenziale e imprescindibile del processo riabilitativo.

Il mancato lavoro sul cranio rischia di compromettere il buon esito del trattamento e il raggiungimento di un vero equilibrio muscolo-articolare a livello della spalla.

Adattamenti osteopatici cervicali

Il tratto cervicale è collegato alla spalla in maniera sia diretta che indiretta grazie all'intermediazione di un grande numero di strutture.

Da un punto di vista muscolare sono presenti innanzitutto i muscoli scaleni, che si inseriscono sulle prime coste e, in presenza di contratture, hanno un effetto piuttosto destabilizzante sulla spalla.

Inoltre attraverso i muscoli scaleni transita il plesso brachiale, cioè il fascio di nervi che dal collo si dirige al braccio.

Inoltre anche le fasce cervicali, soprattutto la fascia cervicale media, presentano connessioni cervico-brachiali importanti.

Anche diversi muscoli possono avere un'influenza diretta sulla spalla, come per esempio il muscolo trapezio, che presenta inserzioni a livello del legamento nucale, e il muscolo omoioideo, che dalla zona ioidea (sotto il mento) giunge alla scapola.

Si potrebbe proseguire con altri esempi.

In ogni caso è importante capire che per stabilizzare una spalla lussata è necessario riequilibrare il tratto cervicale in maniera completa.

Adattamenti osteopatici del torace

A livello del torace originano i muscoli toraco-appendicolari, cioè i muscoli che collegano il torace all'arto superiore.

Parliamo quindi innanzitutto dei muscoli grande pettorale e grande dorsale, grossi elementi muscolari che influenzano potentemente la stabilità dell'omero.

Inoltre sono presenti muscoli di entità minore come il muscolo piccolo pettorale, i muscoli romboidi e il muscolo dentato anteriore, tutti collegati alla scapola.

Oltre a questo è necessario garantire la piena libertà delle coste, la fluidità delle fasce del cavo ascellare, la buona funzionalità del muscolo succlavio e altri particolari di minore importanza che tuttavia possono disturbare l'equilibrio dell'articolazione scapolo omerale.

Il torace, infine, è influenzato dalle contratture del diaframma e del tratto addominale per cui anche questi grossi settori devono essere attentamente revisionati.

Adattamenti osteopatici della spalla e dell'arto superiore

Una volta riequilibrate le strutture al contorno, è possibile intervenire finalmente sulla spalla.

Innanzitutto è necessario garantire la cuffia dei rotatori in maniera completa esaminando ed eventualmente trattando a partire dalla scapola.

Il tendine del capo lungo del bicipite è sempre coinvolto in questi casi per cui è necessario revisionare la parte anteriore della testa dell'omero.

A livello del cingolo scapolare è necessario liberare l'articolazione acromion-claveare che quasi sempre risente delle dinamiche della lussazione, come anche il muscolo deltoide che presenta sempre contratture selettive talvolta profonde.

Le contratture dei muscoli dell'arto superiore hanno sempre un ruolo determinante nella genesi di un'instabilità a livello della spalla.

Il muscolo coraco-brachiale e il capo breve del bicipite brachiale, per esempio, se contratti limitano notevolmente i movimenti di flessione e abduzione della spalla.

Il capo lungo del muscolo bicipite brachiale influenza notevolmente la spalla poiché il suo tendine di origine passa proprio a cavallo della testa dell'omero, internamente all'articolazione scapolo-omerale.

Anche il muscolo tricipite brachiale è in grado di generare potenti tensioni in grado di trainare la testa dell'omero verso il basso, per cui anche questo elemento deve essere revisionato.

Infine è necessario valutare la buona funzionalità del gomito poiché i muscoli tricipite brachiale e bicipite brachiale si inseriscono rispettivamente a livello dell'ulna e del radio.

Nell'ambito del gomito hanno un ruolo importante i muscoli della loggia laterale dell'avambraccio che spesso compromettono la funzionalità del radio; in ogni caso, comunque, l'avambraccio e la mano devono essere revisionati.

Casi reali

Riferisco il caso di un impiegato di 36 anni operato per lussazione recidivante della spalla destra da qualche mese.

Questo Paziente aveva subito in passato una lussazione alla spalla in seguito a un incidente stradale.

La lussazione era stata ridotta al Pronto Soccorso e la spalla era stata immobilizzata per circa un mese per mezzo di un tutore.

Il Paziente era stato quindi avviato a un percorso di riabilitazione al termine del quale la spalla era abbastanza ristabilita, nel senso che inizialmente era un po' più rigida ma, col tempo, si era abbastanza normalizzata.

Tuttavia una volta, giocando a biliardo, la spalla era uscita e rientrata improvvisamente provocando un dolore lancinante.

Da quel momento gli episodi si erano ripetuti frequentemente al punto che al Paziente è stata diagnosticata una lussazione recidivante della spalla.

Dopo qualche tempo, vista l'insopportabilità della situazione, il Paziente ha optato per un intervento chirurgico che si è rivelato utile, nel senso che la spalla, da quel momento non si è più sublussata.

Tuttavia il range di mobilità della spalla si è ridotto e la spalla è diventata rigida e spesso anche dolorante.

Il Paziente è quindi tornato a effettuare nuovi cicli di fisioterapia ma questa volta senza grande successo: il Paziente è quindi giunto all'Osteopatia su consiglio dello stesso Fisioterapista.

All'esame osteopatico la situazione generale della spalla era piuttosto compromessa nel senso che erano presenti catene adattative sia a partenza craniale che a partenza caudale, cioè dalla mano e dall'avambraccio; inoltre erano presenti restrizioni intercostali notevoli.

Risolto il quadro osteopatico, la situazione è notevolmente migliorata.

Il dolore è scomparso e la mobilità è aumentata; inoltre il Paziente ha riferito di sentire la spalla più leggera, più reattiva e anche più forte: in realtà non è aumentata la forza, semplicemente è migliorata la coordinazione muscolare.

Il ciclo di Osteopatia si è svolto in tre sedute spalmate in un mese.

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